南通医保首建基金管理“双评估”制度,监管基金运行支付效能

2020-05-27 23:20 标题分类:医疗保险 关键词:南通医保首建基金管理“双评估”制度,监管基金运行支付效能 阅读:54

扬子晚报讯(记者 郭小川 通讯员 耿晨)南通市医保中央27日发布《南通市医疗保险市级兼顾基金经管及领取效能评价法子》,将从本年起对全市员工医保、城乡住民医保基金和医保年度医疗费用结算总量,实行基金经管及领取效能“双评价”。据分析,这也是全省甚至天下医保范畴首次建立该项轨制。

近年来,医保基金范围逐年增大,医疗费用结算面广量大,客岁南通员工医保基金收入100亿元、付出74亿元,城乡住民医保基金收入62亿元、付出55亿元。特别是天下异地就诊费用联网刷卡后,异地费用结算数据落地触及病院、参保地、就诊地等多环节,数据查对情形庞杂,对账呈现出“环节多、金额大、情形庞杂”的特性。仅2019年,全市跨省、省内、市内异地费用61亿元,年度查对跨省、省内、市内异地就诊97万人次,纠错1190条。

为进一步范例医疗保险市级兼顾基金和结算经管,强化基金进出预算经管,在本年1月1日执行基金统收统支的医疗保险市级兼顾轨制基本上,市医保中央拟定出台“双评价”法子,构建起全市一体化的基金效能经管体系。

“双评价”内容笼盖21个员工、住民医疗保险基金运转、风险管控评价目标及16个医疗费用领取经管评价目标,涵盖了基金进出的全过程。当中,基金经管效能次要对基金收入质量、付出质量、费用节制效果等实行评价,基金领取效能评价次要评价门诊、住院次均费用、生养剖宫产率等费用目标的经管效果。

两项评价均接纳百分评分制,综合评价分值由高到低评为A、B、C三个品级,评分品级间接与各县市年度付出设计和医疗费用结算总量挂钩,评价品级为A级的,下年度付出设计和医疗费用结算总量增幅可恰当上调1-5个百分点;评价品级为C级的,下年度付出设计和医疗费用结算总量增幅则下调1-5个百分点。

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